Vážený pacient, vyplňte prosím tento formulár a potom ho vytlačte. Vytlačený podpíšte a prineste so sebou na vyšetrenie vrátane podpísaného informovaného súhlasu pre vyšetrenie magnetickou rezonanciou. Formulár nikde neukladá údaje, preto ak prerušíte vypĺňanie, alebo v prehliadači obnovíte zobrazenie stránky, tak sa údaje vynulujú a budete ich musieť vyplniť znovu. Ďakujeme za pochopenie.

Strana č. 1

IZD-MRI, s. r. o. prevádzka: Klinika Sagax, Hlavná 58/A, 929 01 Dunajská Streda

Dotazník pred vyšetrením na MAGNETICKÚ REZONANCIU (MR)

Meno a priezvisko: Rodné čislo:
Tel. číslo: Email:
Výška v cm: Váha v kg:

Prosíme Vás, aby ste odpovedali na nasledujúce otázky ktoré sú nevyhnutné pre Vaše bezpečné vyšetrenie:

1. Máte alergiu, astmu, alebo neznášanlivosť liekov?
Alergia na jódovú kontrastnú látku nie je kontraindikáciou pre
podanie kontrastnej látky pri MR vyšetrení.		 Áno Nie
2. Máte implantovaný kardiostimulátor alebo inzulínovú pumpu? Áno Nie
3. Máte kovový implantát, protézu alebo kúsky kovu (črepiny,
piercing, kostné klince)?		 Áno Nie
4. Mali ste operáciu srdca alebo hlavy? Áno Nie
5. Pre ženy a slečny: je možné, že ste tehotná? Áno Nie
6. Mali ste alebo budete mať transplantáciu pečene? Áno Nie
7. Liečite sa na obličky? Áno Nie
8. Mali ste úraz vyšetrovanej oblasti? Áno Nie
Ak ÁNO, kedy to bolo?
9. Mali ste operáciu vyšetrovanej oblasti? Áno Nie
Ak ÁNO, kedy to bolo?

Svojím podpisom potvrdzujem, že som bol(a) som poučený(á) o povahe MR vyšetrenia podľa § 6 zákona č. 576/2004 o zdravotnej starostlivosti a súhlasím s vyšetrením, zároveň súhlasím s podaním kontrastnej látky, ak to bude vyšetrenie vyžadovať.

   Dátum:  Podpis pacienta:    

Pre spoločnosť IZD-MRI, s.r.o. je veľmi dôležité, aby bolo zabezpečené spracúvanie a ochrana osobných údajov jej pacientov a klientov v súlade s platnou legislatívou. Viac informácií o účeloch a spôsobe spracúvania Vašich osobných údajov a Vašich právach, ktoré si môžete uplatniť nájdete na stránke www.izd-mri.sk alebo na výveskách v našich čakárňach.
Pacient, zákonný zástupca alebo splnomocnenec pacienta je povinný poskytnúť osobné údaje na účely poskytnutia zdravotnej starostlivosti v požadovanom rozsahu, inak následkom neposkytnutia osobných údajov môže byť odmietnutie poskytnutia zdravotnej starostlivosti.

Strana č. 2

Informovaný súhlas pre vyšetrenie MAGNETICKOU REZONANCIOU (MR)

Vážená pacientka! Vážený pacient!

Boli ste k nám odoslaní odborným lekárom na vyšetrenie magnetickou rezonanciou.
Prosíme Vás, aby ste tento text prečítali a odpovedali na priložené otázky. Obsahom tohto dokumentu sú základné informácie o vyšetrení magnetickou rezonanciou. Pokiaľ máte v tomto smere ďalšie otázky, prosím obráťte sa na personál tohto pracoviska.

Čo je magnetická rezonancia?

Pomocou Magnetickej rezonancie je Vaše telo vyšetrované bez röntgenového žiarenia. Počas vyšetrenia je Vaše telo v silnejšom magnetickom poli a je vystavené krátkotrvajúcim rádiovým vlnám. Pritom sú z Vášho tela prijímané signály, ktoré sú spracované počítačom. Vyšetrenie je úplne bezbolestivé a nie sú známe škodlivé účinky z tohto vyšetrenia.

Ako prebieha vyšetrenie?

Vyšetrenie trvá od niekoľkých minút až do jednej hodiny podľa toho, ktorý orgán je vyšetrovaný. Počas vyšetrenia ste umiestnení na lôžko, ktoré je prístupné z troch strán a ste pod zrakovou a sluchovou kontrolou vyšetrujúceho personálu. Počas vyšetrenia môžete počuť hlasný klopotavý hluk. Je veľmi dôležité, aby ste počas celého vyšetrenia ležali kľudne a bez pohybu. Aj malý pohyb môže pokaziť vyšetrenie.

Načo kontrastná látka?

Počas vyšetrenia môže byť potrebné podať do Vášho tela injekčnou striekačkou kontrastnú látku. Vzácne sa môžu vyskytnúť nežiaduce prejavy neznášanlivosti ako je ľahké kolísanie tlaku krvi, nevoľnosť alebo alergická reakcia vo forme svrbenia kože a vyrážok. Vo veľmi vzácnych prípadoch boli pozorované silnejšie vedľajšie účinky ako je dušnosť, náhly pokles tlaku krvi, poruchy srdcového rytmu alebo kŕče.
Vedecké výskumy dokázali, že u viac než 99% pacientov sa pri použití kontrastnej látky nevyskytnú žiadne vedľajšie účinky (1). Ako pri takmer každom medicínsky nutnom diagnostickom zákroku je život ohrozujúca komplikácia možná, v tomto prípade je však veľmi nepravdepodobná.
Môžeme Vás upokojiť, že ťažké komplikácie sa vyskytujú veľmi vzácne  (1:10 000) (1) a tým je riziko vyšetrenia veľmi malé v zrovnaní s jeho prínosom. V prípade, že by však výskytu nežiaduceho účinku došlo, je tu k dispozícii okamžitá lekárska pomoc.

(1) Murphy K.J., Adverse Reactions to Gadolinium Contrast Media AJR:1996;167:847-849

Formulár Z 07-1.0.2

Inštrukcie k vytlačeniu:

Pri tlači si prosím v okne tlačiarne zvoľte, či chcete tlačiť obidve stany alebo len stranu č.1 alebo len stranu č. 2.
Na vytlačenie môžete použiť aj priamo príkaz Tlačiť (Print) v ponuke Vášho internetového prehliadača alebo Ctrl + p(Command-P).

Späť na hlavnú stránku www.izd-mri.sk